普通的念珠菌性阴道炎治疗并不复杂,特别是初次发作,不需要特别紧张。念珠菌,特别是常见的白色念珠菌,很少有耐药菌株,所以几乎所有市面可见的阴道抗真菌药物都有效。药物可以选择塞阴道或者口服,塞阴道常见的有咪康唑、克霉唑、制霉菌素、两性霉素等,口服的有大扶康、斯皮仁诺等。药物根据剂型或类别的不同有不同的使用方法,如凯妮汀,塞阴道1-2次即可,间隔3-7天,每天一次使用的药物则大多疗程为7天左右。口服药物如大扶康一般150mg,口服一次即可。症状严重或者复杂的念珠菌性阴道炎则用药时间加倍,但是一般不会超过2周时间的用药。若症状消失,也不一定需要复查。特别注意初次发作的 念珠菌阴道炎不需要长期用药,也不建议冲洗,以免破坏局部阴道环境而造成抵抗力下降。比较复杂的是反复发作的念珠菌性阴道炎,通常指一年发作4次及以上的念珠菌性阴道炎。对于这类阴道炎,一定要到医院进行规范的评估,包括病史,真菌培养,免疫相关性疾病如艾滋病、糖尿病等排查,高危因素如长期抗菌素使用、大剂量雌激素使用、口服避孕药使用、免疫抑制剂使用等,必要时可以进行阴道微生态的评估。在仔细评估的基础上去除及纠正各种高危因素或疾病相关因素,然后进行规范的治疗,通常疗程需要6月以上。性伴侣通常不需要同时治疗,但是如果疾病明显同性生活有关或者性伴侣存在相关症状,则性伴侣也要进行相关的治疗。本文系赵小峰医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
肿瘤防治关键在于病理学诊断。如何在病理报告单上发现肿瘤“信号”,初步了解病情的轻重缓急?上海市肿瘤医院病理科副主任医师涂小予就此接受了“好大夫在线”的访谈。好大夫在线:宫颈癌的病理诊断有哪些方法?上海
1.什么是宫颈CIN?宫颈上皮内瘤变简称宫颈CIN,是与宫颈浸润癌及宫颈癌密切相关的一组癌前病变,它反映宫颈癌发生发展中的连续过程。CIN并非单向发展,而是具有两种不同的结局:一是自然消退即逆转至正常;二是进展或癌变。宫颈上皮内瘤变分3级:Ⅰ级即轻度不典型增生,Ⅱ级即中度不典型增生,Ⅲ级即重度不典型增生和原位癌。目前使用TBS诊断系统进行检查,一般TCT将鳞状细胞异常分为三类:不典型鳞状上皮(ASC-US),轻度鳞状上皮内病变(LSIL)和重度鳞状上皮内病变(HSIL),LSIL相当于CIN1,较少发展为浸润癌;HSIL相当于CINII和CINIII,可能发展为浸润癌。2.宫颈CIN病因是什么?流行病学调查发现CIN与性生活紊乱、吸烟密切相关。其他危险因素包括性生活过早(小于16岁),性传播疾病(尤其是HPV感染),经济情况低下,口服避孕药和免疫抑制。目前研究较多的是HPV感染和CIN之间的关系。90%以上CIN有HPV感染,而正常宫颈组织中仅4%。早期HPV感染时,病变的宫颈上皮变成典型的挖空细胞。HPV感染多不能持久,常自然被抑制或消失。许多HPV妇女无临床症状。当HPV感染持久存在时,在其他因素(如吸烟、使用避孕药、性传播疾病等)作用下,可诱发CIN。30岁以下妇女不常规进行HPV检测。CINI主要与HPV6、11、31、35有关,常为多亚型HPV的混合感染。许多CINI可自然消退。CINII和CINIII主要与HPV16、18、33、58有关。3.宫颈CIN如何进行诊断?CIN诊断应遵循“三阶梯式”诊断程序——细胞学(TCT和HPV)、阴道镜及组织病理学检查。宫颈活检为诊断CIN的最可靠方法。任何肉眼可见病灶均应做单点或多点活检。如无明显病灶,可选择宫颈移行带3、6、9、12点处活检,或阴道镜指导下在碘试验不着色区取材,提高诊断率。4.宫颈CIN如何处理?1)高危型HPV感染(16、18除外),TCT阴性或ASC-US:6月后复查TCT;1年后复查TCT和HPV。HPV16、18阳性,即使TCT正常,也建议行阴道镜活检。2)ASC-H,需做宫颈活检;AGC(不典型腺细胞)需要行宫颈活检和分段诊刮。若病理结果排除其他病变,则半年或一年后复查。3)CINI60%-80%会自然消退,目前CINI的治疗趋于保守治疗。若CINI持续至少2年,可以继续随访,也可以治疗。CINI可行激光、微波、冷冻治疗,也可行LEEP治疗。4)CIN2病变比CIN3更具异质性,长期随访发现,其消退的可能性更大,但CIN2和CIN3的组织学区分极为困难,因此为提高安全性,CIN2作为治疗的起端。CIN2可行激光、微波、冷冻治疗,也可行LEEP治疗或锥切治疗CIN3无生育要求者行全子宫切除;年轻、希望生育者可行宫颈锥切术,术后密切随访。目前有部分学者建议不宜将子宫切除术作为CIN2和CIN3的首要的或初始的治疗方法。5.宫颈CIN治疗后如何随访?CIN2和CIN3治疗后,可以间隔6-12个月检测HPV。也可以单独采用细胞学或者联合使用细胞学和阴道镜检查进行随访,每两次间隔6个月。6.妊娠合并CIN如何处理?妊娠期间,雌激素过多使柱状上皮外移至宫颈阴道部,移行带区的基底细胞出现不典型增生,可类似原位癌变;也因抵抗力低下易患HPV感染。目前无证据表明妊娠期间CIN比非孕期更易发展为宫颈浸润癌。绝大多数病变均于产后自行缓解或无进展,因此一般认为妊娠期CIN可予保守性处理。只有高度怀疑浸润癌时才行宫颈锥切。
随着大家健康意识的提高和科普力度的增强,很多朋友都做了宫颈癌筛查,包括TCT和HPV的检测。当您拿到体检报告,发现有异常的提示时,下一步该怎么办呢?TCT异常的处理TCT是目前大城市较常用、筛查效果较好的检查,也是PP医生推荐大家使用的宫颈病变筛查手段,很多宫颈的体检都是从TCT开始的。TCT异常可能出现如下异常:意义不明的不典型鳞状细胞(ASCUS):如果您同时还做了HPV的检查,那么请看看HPV检测的结果。如果HPV是高危型阳性,那么需要做阴道镜检查;如果HPV高危型阴性,那么可以一年后再复查TCT+HPV。如果您没有做HPV检测,请到医院做一个,然后根据HPV的结果决定下一步处理。意义不明的不典型腺细胞(AGUS):通常可能是宫颈有问题,也可能是子宫内膜有问题,所以AGUS会建议您做一个诊断性刮宫术。低度上皮内病变(LSIL)和高度上皮内病变(HSIL):不管有没有做HPV检测,也不管HPV检测的结果如何,建议做阴道镜检查。HPV检测异常的处理如果仅仅低危型HPV阳性,那么可以一年后复查如果高危型HPV阳性,那么看TCT结果:TCT有问题的话那么做阴道镜检查;如果TCT是阴性的,可以有两种选择:直接做阴道镜检查;或者一年后复查TCT+HPV阴道镜异常的处理CIN1:局部理疗,激光CIN2:leepCIN3:宫颈锥切癌:那么要请妇科肿瘤专科医生处理了上面的情况基本涵盖了绝大多数的宫颈筛查异常情况。对于筛查结果异常,大家既要引起重视,也不要过度焦虑,毕竟这只是筛查结果,不是最后确诊的定论。进行科学而及时的宫颈筛查,防宫颈癌于未然是完全可能的。
再次提到“宫颈糜烂”,是因为感觉这个问题怎么反复强调,总是还有人去走弯路。(点击查了解CIN相关问题)http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzI1NjAyNjU0MQ==&mid=210041600&idx=1&sn=dd717849c32834ab5cd862b28403cae6&3rd=MzA3MDU4NTYzMw==&scene=6#rd“宫颈糜烂”不是病,只是一种外貌,一种长相而已。长的丑,又不是它的错,为什么要让它这么无辜的接受烙铁的酷刑,甚至被残忍的割掉!“宫颈糜烂”是什么?这次我换种语言风格给大家解释这个名词,希望能让更多人搞明白它。宫颈糜烂是一个古老的名词。在组织学研究不够深入的情况下,医学界错误的对宫颈看似鲜红、粗糙的这种外观,使用了“cervical erosion”这个单词进行定义。而erosion这个单词,在中文被翻译为了“糜烂”的意思。根据常人的理解,那就是宫颈“烂”掉了,如同口腔溃疡般的烂掉了。然而事实真的如此吗?现在的研究发现,所谓的“宫颈糜烂”并没有真的“烂掉”,只不过是宫颈管的正常黏膜,在生育期女性活跃的雌激素刺激下,生长比较旺盛一些,占领了宫颈阴道部的黏膜。而宫颈阴道部的黏膜,由于是复层鳞状上皮,外观很光滑,且没有腺体,看起来会比鼻头还要光滑好看,而宫颈管的黏差别非常大,它是单层柱状上皮,甚至还有腺体,低下的毛细血管透过单层的细胞,使宫颈的外观显得鲜红,而颗粒状的腺管开口,使宫颈显得粗糙。肉眼观,这种“糜烂”的景像就如此产生了。如果还不能理解,它为什么是“糜烂”,请对着镜子,张开你的嘴,把舌头翘起来,看看你舌头底下的黏膜,那里虽然是复层鳞状上皮,但是由于非常菲薄,而且底下不平整、富含血管,外观也不是那么好看。其不好看的原因,和“宫颈糜烂”是相似的。现在有了更专业的名词来形容这种现象,叫“宫颈移行带外移”。所以“糜烂”只是过去我们给它取了一个名不副实的代号,并不是它真的烂了。就好像我们小时候可能被父母叫做“二狗”,难不成我们真就是“狗”了?“宫颈糜烂”只是它过去的叫法,就如同我们小时候可能被叫做“二狗”一样。有关“宫颈糜烂”,还有各式的治疗手段,更是令人瞠目结舌。什么微波、激光、冷冻、LEEP锥切……层出不穷。过去,我们都认为这是对的。但是,现在,我们已经深刻的认识到这么做不对了。这些所谓的微波、激光、冷冻、LEEP刀,现在都应该是治疗宫颈癌前病变的手段,和宫颈“糜烂”与“不糜烂”毫无关联。所以说,如果有人想要做宫颈的微波、激光、冷冻、LEEP刀等治疗,一定首先要搞清楚,自己有没有明确宫颈癌前病变,有没有按照宫颈癌筛查的标准流程去走,去做?宫颈癌的筛查,和“宫颈糜烂”是没有任何相关性的。我们从来不会以“宫颈糜烂”来衡量这个女性是否应该或者不应该做宫颈癌的筛查。宫颈癌的筛查,是每个21岁以上,有性生活的的女性都应该做的事情。并且每个女性都应该建立有自己的宫颈癌筛查档案,并装订成册,否则您都不知道你的冤枉钱是怎么花出去的。临床上,我所接触过的宫颈癌前病变,和宫颈原位癌,绝大多数都没有明显的宫颈“糜烂样外观”。她们的宫颈甚至看起来非常光滑。而还有更多的,在门诊因为“宫颈重度糜烂”想做手术的女性,被发现宫颈是那么的健康。最离谱的一次,好几年前,一个宫颈CIN2-3累腺(癌前病变)的病人(由于当时宫颈癌筛查的标准流程,在我院许多前辈的观念里还没建立),直接要求做子宫全切术,术前检查宫颈也并不明显的糜烂,术中却被发现已经是宫颈癌浸润了。幸好是术中发现,没有单纯做子宫全切,而是当即改成了宫颈癌根治术,要是术后再发现,病人损失就大了,因为要是没切够范围,术后是很难补救的。(文章后附上宫颈癌标准筛查流程)我第一篇关于“宫颈糜烂”的科普文章已经发布好几年,然而直到现在,每次接诊到专程来看“宫颈糜烂”的病人,我还是会在做妇科检查前,耗费大量口水,给她讲解,宫颈怎么就“不是糜烂”了。每次她都好像听懂了。但是当我给她做妇科检查的时候,她又会问“医生,你看我宫颈糜烂严重吗?”Duang!Duang!Duang!看来“宫颈糜烂”这个词,实在是太深入人心了。正如我小时候在老家被叫“二狗”十多年,直到现在,都奔四的人了,回老家居然还有人这么叫我。叫我“二狗”不要紧啊,因为我长得并不像狗是吧。所以不会有歧义。但是“糜烂”这个词太要命了,因为宫颈它长得像(糜烂)啊!“宫颈移行带外移”这个名词又显得拗口,很难流行起来,所以以后我们能不能换个好听的说法,比如叫“宫颈花粒”、或者“成熟宫颈”(因成年女性才会出现)如何?所以亲们,就因为宫颈出现“成熟”后的表现,长得不好看,我们就要用“烙铁”去烙它,用电刀去切它么?太残忍了吧!翘起你的舌头,看着底下不好看,你会想着把它“烙”一“烙”吗?想着一定特别疼吧。我觉得,你们就是欺负宫颈这个器官不知道疼。(宫颈是个内脏器官,对针刺、刀切、电烙,都不会觉得疼。)郭铭川原创,转载请注明作者信息!(郭大夫小时候并不叫“二狗”,这只是一个比方。)宫颈癌的标准筛查流程一、常规筛查间隔:21~29岁:对21--29岁妇女推荐TCT检查,筛查间隔不超过3年。不推荐常规做HPV检查。30--65岁:对30--65岁妇女推荐联合应用TCT和高危型HPV检测作为初筛,筛查间隔不超过5年。如果单用TCT,筛查间隔不超过3年。年龄大于65岁:对65岁以上既往筛查结果正常(既往10年内连续3次TCT结果阴性或连续2次联合筛查结果阴性,且最近一次筛查应在5年内)且无CIN病史的妇女,可不必进行常规宫颈筛查,有临床症状或体征者除外。如不满足免筛条件,常规筛查方法同30-65岁。二、TCT异常的处理这里就不具体说什么样的异常了,因为专业词汇大家也记不住,就根据异常程度轻重来说吧。1.异常程度轻的,可以查高危型HPV,高危型HPV阳性,照程度重的处理;高危型HPV阴性,3-6个月后复查TCT.2.异常程度重的,直接同时做高危型HPV+阴道镜下活检+宫颈管搔刮。(这是最简单的思维方式,个人总结的)三、活检出来的结果处理1. 活检结果正常,进入常规筛查流程;2. 宫颈活检CIN1,可以再随访,复查,但是如果TCT高危的,还是考虑谨慎一点。a) 12个月后联合筛查(细胞学+HPV检测)。b) TCT细胞学检查为ASC-H、HSIL或AGC-NOS者 i. 若阴道镜检查满意且宫颈管搔刮阴性,12个月后联合筛查一次,至少2年;若HPV阳性或细胞学异常(HSIL除外)应再次行阴道镜检查;若任何一次细胞学检查再次提示HSIL,建议切除治疗;连续两次随诊阴性,可3年后复查; ii. 若阴道镜检查不满意可考虑宫颈诊断性锥切(妊娠期及年轻女性除外)。 iii. 也可先复核细胞学、组织病理学及阴道镜检查结果,如有修订案修订后结果处理。c) 如果物理治疗,必须满足以下条件:必须是阴道镜检查满意,且细胞学诊断为ASCUS或LSIL者,才能考虑实施物理治疗;治疗前宫颈管搔刮术有助于发现隐匿型宫颈侵润癌。d) 下列情况可以考虑宫颈切除: i. 细胞学检查为ASC-H、HSIL或AGC-NOS 且 阴道镜检查不满意者(妊娠期及年轻女性除外 ii. CIN1经治疗后复发 iii. CIN1持续2年以上3. 宫颈CIN2/CIN3的处理:a) 随诊观察限于:妊娠期或年轻女性(21-24岁)的CIN2/3患者。b) 物理治疗前提:1. 阴道镜检查满意;2. 治疗前宫颈管搔刮术未发现隐匿型宫颈侵润癌。物理治疗的禁忌:1. 细胞学检查提示有可以癌细胞;2. 阴道镜检查怀疑有早侵癌现象;3. 病变延伸至颈管或颈管取样为CIN2/3;4. 复发性CIN2/3;5. 有腺上皮异常者。c) 切除治疗:推荐行冷刀锥切。(解释:为什么要做冷刀锥切,因为宫颈活检只取了几个点,并不能代表整个宫颈的病变,如果还有更严重的病变存留在宫颈上,那对于那些直接做子宫全切的人,手术就做错了,范围没切够。只有冷刀锥切,把整个宫颈切下来检查,才能知道病变到底如何。)d) 腔内放疗:仅限于年龄大且有手术禁忌症的CIN2/3患者,可行腔内放疗(剂量30Gy/5次)。4. 高危型HPV持续阳性怎么办?高危型HPV持续阳性,是指连续两次检查高危型HPV,间隔12个月,都显示阳性。(注意,HPV的检查间隔时间,不要少于12个月)这时候如果检查TCT仍然正常,还是要建议做阴道镜下活检。郭大夫总结:给大家一个简单的宫颈癌筛查到诊治的思维流程TCT结果异常→联合高危型HPV→阴道镜下活检+宫颈管搔刮→宫颈物理治疗或者冷刀锥切→子宫全切或者宫颈癌根治术(必要时+放化疗)。顺序可不能乱来。那些检查出宫颈CIN2或者CIN3直接就想做子宫全切的人注意了,没有先做宫颈冷刀锥切,你根本就不知道你病变严重到什么程度,可不要偷懒节省这个重要的步骤哦!文章为郭铭川原创,同步首发于郭大夫网上工作室和好大夫在线,拒绝任何形式转载,如有需要请联系作者本人!扫描下方二维码关注郭铭川个人公众号本文系郭铭川医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
前面我们已经充分讲解了发现宫颈癌前病变——宫颈上皮内瘤变(CIN)的重要性,那么下面我们来了解一下通过哪些检查我们可以发现它呢? 我们刚才谈到了HPV致癌过程,在这个漫长的过程中有两个环节可发现宫颈癌前病变:①通过了解宫颈上皮细胞形态学的改变,检查方式包括:巴氏涂片和TCT检查。②通过HPV病毒检测即病因学检测发现病原体。这两个环节的结合基本就能使宫颈癌前病变(CIN)现原形!TCT检测比巴氏涂片更为先进、准确率高巴氏涂片与TCT检测的原理相同,但它们有哪些不同点呢? 1、传统的细胞学检查——巴氏涂片。医生使用柱状毛刷或小刮板在宫颈和宫颈管刮取脱落的细胞(无伤害),然后将其涂抹在玻璃片上,并进行巴氏染色。然后细胞病理学医生在显微镜下观察出脱落细胞的形态判断是否可能存在宫颈癌前病变(CIN)。 2、随着制片技术的发展,出现了TCT检查。TCT检查也是用柱状毛刷获取宫颈脱落细胞,然后将毛刷放在搜集瓶中反复涮洗,让刷头上的细胞充分脱落到瓶底的固定液中,然后离心沉淀制片,通过电脑自动扫描结合细胞病理学医生显微镜下观察做出判断。看一下两种涂片的制片效果(图6),明显可以看到传统的巴氏涂片有很多细胞被污染,而TCT的涂片则清晰得多,没有什么太多的杂质。巴氏涂片可供医生判断的细胞只占20%左右,而TCT涂片中可判断细胞数接近100%,能让细胞病理学医生轻易做出正确的诊断。(图6)HPV检测能知晓——感染与否及其分型 HPV检测有两种:HPV-DNA检测和HPV分型检查。①HPV-DNA检测:检测是否存在HPV感染,检测HPV在体内的负荷量(负荷量越高提示宫颈病变的可能性越大)。②HPV分型检查:HPV分型检查更精确,能检测出高危型HPV与低危型HPV,找到导致宫颈癌前病变与宫颈癌的高危型HPV。低危型HPV:6、11、41、42、43、44,与生殖道的尖锐湿疣有关;高危型HPV:16、18、31、33、35、56、58,与宫颈上皮内瘤变(CIN)和宫颈癌密切相关。确诊宫颈癌前病变和宫颈癌的“三阶梯”程序 TCT检查和HPV检测阳性就表明一定患宫颈癌前病变吗?当然不是。TCT检查和HPV检测只是一个筛查,最后还是需要阴道镜和宫颈组织活检才能明确诊断。这就是我们说的诊断宫颈癌前病变和宫颈癌的“三阶梯”程序:①筛查:宫颈细胞学检查(巴氏涂片、TCT检测)+HPV检测;②助诊:筛查出现异常时我们会进一步做阴道镜检查。阴道镜检查通过用醋酸和碘将宫颈染色,镜下观察宫颈是否存在可疑病变区域;③确诊:如阴道镜下发现可疑病变区,则取该区域的活体组织做宫颈组织病理学检查最后确诊。宫颈癌前病变(CIN)的治愈率几乎达到100% 那么发现宫颈癌前病变后我们能做什么样的治疗呢?CIN I级、 CIN II级患者常用环形电极切除术,也就是我们常说的LEEP刀锥切术。CIN III级患者可以做冷刀宫颈锥切术。宫颈锥切术既有治疗价值,也有诊断作用。首先,切除下来的组织都要送去做病理学检查,明确病变的性质,同时可以观察到切缘是不是干净(切缘都是正常组织说明切除干净)。另外还可以发现是否存在微小浸润癌等等。其次,切除了宫颈病变组织同时起到了治疗作用。对于治疗方法我们不再赘述,但大家要知道经过治疗,宫颈癌前病变(CIN)的治愈率几乎达到100%!及时复发也低于1%,只要定期复查,即使复发也可再次治疗控制病变发展。本文系蒋国庆医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
HPV感染→宫颈癌的演变过程从HPV感染到宫颈癌的演变过程是怎样的呢? (图1) ①HPV感染,尤其是高危型HPV持续感染宫颈上皮细胞。(如图1)②宫颈上皮细胞结构改变,即异型增生性改变,形成宫颈癌前期病变 —— 宫颈上皮内瘤变,简称CIN。③宫颈癌前期病变根据病变的程度分为CIN I级、 CIN II级、CIN III级。异型增生细胞在上皮1/3内称为CIN I级,异型增生细胞达到1/3但不超过上皮的2/3我们称为CIN II级,而异型增生细胞超过了整个上皮层的2/3时我们称为CIN III级。(如图2)(图2)④当异型增生细胞占据整个上皮层但没有突破上皮基底层时,称为原位癌。异性细胞突破宫颈上皮基底膜,形成宫颈癌。(如图3) (图3)宫颈癌前病变——宫颈上皮内瘤变(CIN)的转归 那么CIN I级、 CIN II级、CIN III级进展成宫颈癌的风险分别有多高呢?有文献报道,CIN I级、 CIN II级、CIN III级的女性较正常女性,发展成宫颈癌的的风险分别高出——4倍、14.5倍和16.5倍,就是说随着CIN病变的升级,进展为宫颈癌的风险增加。CIN I级患者中有16%的人病情会进一步发展,22%的人可以维持不变,而62%的患者可以逆转为正常!CIN II级患者中30%的人会进一步发展,16%的人维持原状,54%的患者转为正常。当病变升级到CIN III级时,将近有45%的患者病情会进一步发展,23%的患者可以维持原状,32%的患者转为正常。 80%HPV感染者依靠免疫力自行清除,我们称为一过性感染。宫颈癌的整个过程演变中我们看到,感染HPV以后80%的患者可通过自身的免疫抵抗力自行清除感染,我们称为一过性的感染。而当患者的免疫力不足以清除HPV的时候,HPV病毒长期潜伏在体内,我们称为持续性感染。①当持续性的感染达到6~18个月的时候,尤其高危性的HPV感染存在时,就有可能发生CIN;②CIN进一步发展成原位癌;③异型细胞突破上皮基底膜的时就演变为侵润癌,也就是真正意义上的宫颈癌。所以从感染HPV到发展为宫颈癌,整个过程是一个缓慢渐变的过程,大概需要10~12年时间(如图4)。在这么漫长的时间里,我们有足够的时间发现宫颈癌前病变(CIN),及时阻止其继续进展!(图4)本文系蒋国庆医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
宫颈癌筛查要定人群、定方法、定频次。筛查方法我们已经讲过了,下面我们聊聊筛查人群。我们所说的筛查人群通常是已婚或有性生活的女性。另外我们对一些高危人群要重点关注:1.有多个性伴侣或性乱者;2.初次性交年龄低的女性;3.其男性性伴侣有其他宫颈癌性伴侣的女性;4.现在或既往有单纯疱疹病毒感染的女性;5.艾滋病病毒感染的女性;6.患有性传播疾病,如梅毒、淋病等的女性;7.正接受免疫抑制剂治疗的女性;8.吸烟的女性;9.患宫颈病变,未及时治疗的女性;10.曾经或正感染高危型人乳头瘤病毒的女性。WHO世界卫生组织建议21~64岁的妇女每年筛查一次,我们来看一看美国妇产科医师协会(ACOG)推荐的筛查指南:① 21岁以下的女性免疫抵抗力比较强,即使发生HPV感染也可以自行清除掉,多为一过性感染,所以该阶段的女性并不推荐进行筛查;② 21岁~29岁的女性,推荐每3年筛查一次细胞学检查(巴氏涂片或TCT检测);③ 30岁~65岁的女性,每5年筛查一次HPV检测与宫颈细胞学检查,或每3年进行一次细胞学检查;④大于65岁的女性,如既往多次检查都为阴性,则不需要再继续筛查。但是患者如果曾经患过CIN II级、CIN III级或者原位癌,则在治疗后仍要继续检查至少20年;⑤子宫切除的女性,因为没有宫颈所以不需要检查。但有个前提是:患者在过去20年中没有患过CIN II级、CIN III级、原位癌或宫颈癌;⑤接种过HPV疫苗的女性也不可掉以轻心,需要遵循的筛查建议同未接种疫苗的女性是一样,遵照年龄段进行筛查。宫颈细胞学检查(TCT检测或巴氏涂片)和HPV检测联合筛查的意义: ①HPV阴性、细胞学检查阴性:患宫颈癌的危险性极低(确信99%的不是癌);3年后再检查。仍然建议,每年进行一次盆腔和乳腺检查。 ②HPV阳性、细胞学检查阴性:患宫颈癌的危险性低;6-12个月后重复两项检查。③HPV阴性、细胞学检查不确定:患宫颈癌的危险性低;12个月后重复两项检测。 ④HPV阳性、细胞学检查不确定:患宫颈癌的危险中等;建议进一步检查。 ⑤HPV阴性、细胞学检查阳性:患宫颈癌的危险中等;建议进一步检查。 ⑥HPV阳性、细胞学检查阳性:患宫颈癌的危险高;建议进一步检查。根据国内外的研究和循证医学的证据,以及我们国家的具体情况,我们建议:已婚或者有性生活的女性每年体检筛查一次,对高危人群可以酌情增加筛查频次。最后再次提醒大家:宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤,严重威胁女性的健康和生命,宫颈癌筛查可早期发现宫颈癌的癌前病变和早期宫颈癌,早发现、早诊断、早治疗可将宫颈癌消灭在萌芽状态!本文系蒋国庆医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
关于宫颈癌前病变CIN2~3级切除子宫的问题,在之前的一篇文章中,我有特别提到过。宫颈CIN2~3不能直接做子宫全切,一定要先做宫颈锥切,根据宫颈锥切的结果决定是否必须做子宫全切,以及子宫应该如何切!——这一点非常重要。 宫颈癌的筛查最后一步,不是阴道镜下的宫颈活检,而是宫颈冷刀锥切术! 时常会遇到这样的病人,术前阴道镜下宫颈活检提示宫颈CIN3,病人不想保留子宫,就决定直接做子宫全切术。但是如果子宫全切术后病理结果提示为宫颈浸润癌,比如是1a期,对于1a期的宫颈癌,单纯做普通的子宫全切范围就不够了,需要做次广泛子宫切除或者根治性子宫切除术。如果她冒然选择只做单纯子宫全切,这就意味着,她的手术范围,按照实际的病变深度是不够的。 切子宫,有很多种切法!不是简单的一切了之! 从宫颈癌前病变到宫颈癌不同深度,对子宫切除的要求是不一样的,子宫有很多种切法,不同的切法对应了不同的病变需求! 筋膜外子宫切除术——这是最经典的子宫全切术式,也叫做Ⅰ型子宫切除术。也可以理解为单纯的子宫切除,不涉及子宫周边组织的切除。 次广泛子宫切除术——也叫做Ⅱ型子宫切广泛切除术。这种子宫切除术,切除的范围不止包括子宫,还包括了子宫颈周围的部分韧带以及部分阴道壁。要求切除掉1/2的子宫骶韧带、主韧带和上1/3阴道。这种术式主要针对的是宫颈癌1a期(最早期的宫颈浸润癌)患者,还要同时做盆腔的淋巴结切除。[宫颈癌1a期还细分了1a1期和1a2期,对于1a1期,如果要切子宫,经应该考虑这种术式,如果有生育要求,可以先做一个大的冷刀锥切术,然后密切随访,一旦发现有淋巴管、脉管浸润,或者随访情况不好,要手术的话,子宫的切法就要按照Ⅱ型子宫切除来做。] 根治性子宫切除术——也叫做Ⅲ型子宫切除术、或者叫广泛性子宫切除术,切除范围就更宽了。除了子宫之外,还要求靠盆壁切除子宫的骶韧带和主韧带,以及阴道上1/3,长约3~4cm。宫颈癌1a2期的标准手术方案即是Ⅱ型(或者Ⅲ型)根治性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术。 此外还有Ⅳ型和Ⅴ型子宫切除术,是针对病变范围更大的宫颈癌或复发型的宫颈癌的术式。 宫颈癌的筛查,阴道镜下活检发现的CIN2~3,并不是确诊依据! 许多人发现CIN2~3的时候,心想,反正我也不打算留子宫了,为什么不直接做全切呢?我还去先做锥切,再做全切,岂不是浪费钱?要是这么想,那就大错特错了,你以为你赚到了吗?运气不好,你亏掉的可能不止是钱。 阴道镜活检,是多点活检,只能代表活检取下的那几块肉的病变情况,宫颈这么大,没有取下的部位,有没有更严重的病变是不清楚的。因此,无论是否有保留子宫的意愿,下一步都应该是做宫颈的冷刀锥切,明确整个宫颈的病变情况。运气好的话,也许活检已经把最严重的病变部位切掉了,而宫颈锥切手术后的病理诊断还没有之前活检的报告严重。请注意,这并不是活检的结果不准,而是恰恰是活检取得太准,刚好把严重病变全取走了。这时候最终的诊断应该是和阴道镜活检的诊断一致,而不是和宫颈锥切的诊断一致。如果是这种情况,你直接做子宫全切,也许是赚到了。 但是如果运气不好的话,也许宫颈锥切就能发现已经发展到宫颈浸润癌了。这时候,诊断就不是癌前病变了,而是浸润癌了!如果这种情况下,你选择了直接按照活检的诊断做子宫全切,那你就亏大发了!原本一个可以按标准方案治疗的宫颈癌,变成了“意外发现的宫颈癌”,这时候再去补二次手术是非常麻烦的事情,通常医生也不太愿意这么干,因为子宫没有了,单独去切除子宫的韧带,没有附着点,手术难做都是小事,关键是做了,也达不到Ⅱ型子宫切除术的手术效果,所以遇到这种情况,往往就只能选择同步放化疗了。 在很长一段时间里,我们基层医生的观念都是发现宫颈CIN2~3,如果病人没有生育要求,直接就做了个筋膜外子宫全切术。这个现象不光在我们国家有,在欧美也会有,正式因为有的人就因此被意外发现了宫颈浸润癌,所以NCCN指南才制定了标准化的宫颈癌筛查流程,发现CIN2~3一定是先做锥切。如果锥切下来的宫颈情况很好,甚至是不需要切除子宫的,无论你年龄多少岁,有没有生育要求。当然,要是你实在不放心,再做一次全切,如果年龄比较大,也是可以的,只是不必须罢了。 为什么建议做冷刀锥切而不是做LEEP刀锥切! 解释一下什么叫冷刀锥切。冷兵器大家都知道吧。“冷刀”的“冷”和“冷兵器”的“冷”是一个意思,就是普通的钢刀片的意思。和LEEP刀的做法上没有什么区别,都是锥切,切下来的形状都差不多,只不过用的工具不同罢了。 而LEEP刀,是一种电刀,属于能量器械,它是靠高温产生的能量来切割组织。所以,LEEP刀是“热刀”。LEEP刀有个优点,能边切割边止血,一听就知道是个非常高大上的东西。那么为什么还要建议用更加原始的“冷刀”呢?因为LEEP刀有个不好的地方,被它切割下来的东西,边缘组织都是坏死掉的,病理检查看不到有结构的切缘细胞,也就不知道切缘有没有病变,于是就不知道切除干净没有。因此用LEEP到做CIN2~3的锥切,实际上对医生的要求更高。 冷刀锥切,主要的缺点就是容易出血,必须缝合止血,对手术者操作难度要求更高,手术时间也更长。但是切下的标本能在显微镜下看清楚切缘有没有病变(切缘有病变,就意味着病情比想象的严重,靠冷刀锥切无法将病灶切除干净)。 当年梅艳芳死于宫颈癌,是因为个人原因拒绝治疗。实际上宫颈癌的治疗效果在妇科的恶性肿瘤中算是相当好的,关键点只在于早期发现和选择正确的路。目前宫颈癌的治疗,主要是以手术为主的,手术+放疗+化疗的综合治理,其中手术是最主要的,而足够的手术范围,是避免复发的关键,因此选择合适的手术方案非常重要。梅艳芳当年如果在第一次发现病变的时候,没有讳疾忌医,我想她现在应该依然活跃在歌坛吧。 参考资料来源:NCCN指南,宫颈癌筛查及宫颈癌的治疗。了解宫颈癌筛查流程及解读,关注微信公众号查看历史文章。 作者:郭铭川 禁止转载。 微信公众号:gdfkpsj 关注可参与和郭大夫互动
宫颈癌,这一发病率仅次于乳腺癌的女性恶性肿瘤,每年会夺去全世界近30万女性的生命。 近年来,宫颈癌发病率的不断增高及发病年龄的年轻化,唤起了人们对这一疾病的关注。然而目前,仍有不少女性对宫颈癌的认识存在误区。误区一:感染HPV=宫颈癌宫颈癌的发生和一种叫作人乳头瘤的病毒(HPV)关系密切。研究表明,持续感染高危类型的人乳头瘤病毒,是宫颈癌及其癌前病变发生的必要因素。绝大多数宫颈癌患者的体内都能检测出这种病毒。凡是有性生活的女性都有可能通过性接触而感染HPV病毒。约有80%的女性在其一生中都感染过这类病毒。然而,感染了HPV并不一定会患宫颈癌,因为每个健康女性体内都有一定的免疫力。研究证实,感染HPV后,大多数女性的免疫系统可以把进入体内的HPV清除。只有少数女性由于无法消灭进入体内的HPV,造成HPV持续感染,才有可能引起宫颈癌前病变。其中有部分患者会进一步发展成为宫颈癌,这一过程约5到10年。感染HPV后是否会进展为宫颈癌,还与HPV的类型有关。HPV病毒大约有100多种亚型,女性生殖道感染HPV最常见的类型分别是6、11、16、18型,其中HPV6和HPV11型属于低危型,而HPV16和18型则属于高危型,来自世界各国的宫颈癌研究发现,HPV16型和HPV18型在宫颈癌患者中的感染率最高。误区二:宫颈糜烂会变成癌许多女性都存在这样的误解,以为宫颈糜烂会引起宫颈癌,因而对宫颈糜烂感到非常恐惧。但其实,这两者其实并没有必然的联系。从医学上来说,女性宫颈管内的柱状上皮外翻,替代宫颈鳞状上皮,医生在检查时,会发现宫颈局部充血呈现红色,就称其为 “宫颈糜烂”。糜烂并非真正意义上的“烂”,它可以是一种生理现象,育龄期女性在雌激素的作用下,宫颈管内柱状上皮外翻,替代宫颈鳞状上皮,呈现出“糜烂”状。而女性在青春发育期前和绝经期由于体内雌激素水平相对低,所以“糜烂”也少见。值得注意的是,宫颈糜烂也可以是一种常见的炎症状态。早期宫颈癌在外观上和宫颈糜烂的表现非常相似,容易混淆。因此,如果在妇科检查中发现宫颈糜烂,不能掉以轻心,需要通过进一步的细胞学检查及活组织检查来明确诊断,排除宫颈癌的可能,并正确治疗。误区三:不重视妇科检查从感染HPV病毒,到宫颈癌的发生发展有一个渐进的自然病程,一般长达5到10年左右。因此,女性只要定期进行宫颈癌筛查,完全有可能及时发现疾病的“苗头”,并将其扼杀在萌芽阶段。目前,早期宫颈癌患者经治疗后,其五年生存率可达到85%到90%。需要提醒大家的是,育龄期女性务必不能忽视每年进行妇科检查,包括巴氏涂片或液基细胞学(TCT)检查等宫颈细胞学检查,是发现宫颈癌前病变和宫颈癌的重要方法。尤其是以下宫颈癌的易发人群,更不可掉以轻心:持续感染高危类型的HPV病毒者,即HPV病毒检测发现HPV16、HPV18呈阳性者;性行为因素不良者,包括开始性生活的年龄过早、多个性伴侣、性卫生不良等都会使患宫颈癌的发病危险增加;早婚早育、多产多孕的女性;性病患者,无论男方或女方患有生殖道湿疣、梅毒、淋病等都会增加女方患宫颈癌的几率;免疫功能低下、吸烟、营养不良者。误区四:“蛛丝马迹”视而不见宫颈癌在早期可能不会引起患者任何的不适,有些症状也非常容易被忽视。育龄期女性应该学会关注身体发出的“健康警报”,有时虽然只是“蛛丝马迹”,却有可能藏有隐患接触性出血 主要是指在性生活后出血或在妇科检查、大小便后出血。即使是一次、量少,也应提高警惕。白带异常 多数宫颈癌患者都有不同程度的白带增多。因此,女性平时应该关注白带的性状、量的多少和有无臭味。尤其是当发现大量水样或黏液性白带时,必须引起注意。团队介绍华克勤保留生殖内分泌功能微创治疗团队由复旦大学附属妇产科医院妇科华克勤教授作为首席专家。擅长微创治疗保留女性生殖内分泌功能的各类妇科疾病,包括妇科良恶性肿瘤(包括妊娠合并妇科肿瘤),子宫内膜异位症,生殖道畸形,子宫脱垂等盆底功能障碍疾病,剖宫产切口憩室等。特别专注于肿瘤的精准微创治疗和生殖内分泌功能保护性治疗。成功开展了宫颈癌保留子宫的广泛宫颈切除术、有生育二胎需求的剖宫产切口憩室的宫腹腔镜修补术和经阴道修补术、宫颈阴道闭锁的生物网片代宫颈代阴道成形术等妇科复杂手术的微创术式。在腹腔镜和机器人精准微创治疗宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌包括妊娠合并妇科肿瘤,各类生殖道畸形等妇科疑难手术方面创造了多项成功案例并积累了丰富临床经验。团队在妇科肿瘤微创治疗中的优势:华克勤教授领衔的微创治疗团队在妇科肿瘤的微创精准治疗上,积累了丰富的经验,首次利用腹腔镜技术开展国际首例孕期合并宫颈癌患者保留宫体及胎儿的广泛宫颈切除术,不但成功为患者施行了手术,更保存了胎儿,使患者能够继续妊娠,实现了其做母亲的愿望。率先在国内建立保留生育及内分泌功能的宫颈癌诊疗常规、宫颈癌患者与其相关的内分泌问题的诊疗原则。开展保留神经的腹腔镜宫颈癌根治术,患者术后膀胱、肠道功能较传统手术改善。开展腹腔镜宫颈癌根治术同时行阴道延长术,患者术后性功能改善。开展非孕期宫颈癌的保留宫体的宫颈根治术,切除肿瘤病灶同时保留患者生育能力。在开展妇科肿瘤微创治疗的过程中,还先后获多项发明和实用新型发明专利,如多方位免漏气举宫器、多功能V型自动复位持针钳等。重要提示:各位患者朋友,为节省您的就诊时间,省去多次挂号的麻烦,请就诊前带好外院的就诊资料,包括病历本、手术记录(宫颈环切、LEEP刀、阴道镜评估、宫腔镜或其他手术记录)、影像学资料(包括B超报告、盆腔CT\MRI原片等),若已有病理,除了病理报告外,还需将病理切片借出,一并带好,以便会诊使用。在确诊后,我们会尽早为您安排入院,并在一周内手术。宫颈癌专科门诊时间:黄浦院区,每周三下午团队成员华克勤:主任医师,教授,博导,妇科肿瘤亚专科学科带头人,现任上海医学会妇产科分会主任委员、上海市妇科质控中心主任。擅长微创技术治疗宫颈癌、子宫内膜癌、外阴癌、先天性无阴道无宫颈、子宫憩室、子宫内膜异位症、子宫肌瘤、卵巢肿瘤、子宫脱垂。曾负责多项国家自然基金等项目。国务院特殊津贴获得者,曾获得全国“争先创优”先进个人、上海市领军人才、中国女子医学科技奖、上海市首届仁心医师奖、上海市首届最美女医师奖、上海市高尚医德提名奖、上海市科技创新能手、上海市“三八红旗手”等称号。丁景新:副主任医师,医学博士,硕士生导师,擅长妇科腹腔镜手术,擅长女性生殖道畸形、子宫内膜异位症、宫颈癌、外阴癌、盆底功能障碍等疾病。现任中华医学会妇科肿瘤分会青年委员会委员,中国整形美容协会女性生殖整复分会理事,上海市医学会妇产科分会青年委员。主持国家自然科学基金面上项目2项,上海市市级医院新兴前沿技术联合攻关项目1项,上海市卫生局青年基金项目1项。SCI论文第一作者及联合通讯作者共13篇。论文多次在国际会议口头交流。高蜀君:医学博士,副主任医师,硕士研究生导师,复旦大学附属妇产科医院宫颈疾病诊疗中心副主任医师。 中华医学会妇产科学会上海分会感染学组秘书。美国M.D.Anderson肿瘤中心访问学者。擅长阴道镜图像的研读和宫颈疾病的诊断,擅长激光、宫颈锥切术等技术治疗宫颈病变,宫腔镜检查了解子宫内膜病变、相关因素引起的不孕不育症,宫腔镜手术治疗宫腔粘连、子宫纵膈、子宫内膜息肉、子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜病变等疾病。主要从事妇科临床工作、妇科肿瘤(宫颈癌)的科研工作和妇产科教学工作。陈义松:副主任医师,医学博士,擅长妇科微创,如子宫脱垂、尿失禁、生殖道畸形、宫颈癌、内膜癌、卵巢癌、切口憩室、内膜异位症、囊肿等。张英:副主任医师,医学博士,保留生育的微创治疗团队骨干成员。擅长妇科良恶性肿瘤的临床诊治,并致力于妇科良恶性疾病的生殖内分泌功能保护。张旭垠:医学博士,主治医师,擅长妇科肿瘤、子宫内膜异位症及盆底功能障碍疾病的诊治。谢梦:医学博士,主治医师。擅长各类妇产科疾病的超声检查,并陆续开展弹性成像技术、超声造影等超声新技术应用于妇科肿瘤、子宫内膜异位症、盆底功能障碍疾病的诊断。宋昱:医学硕士,宫颈疾病诊疗中心主治医师。从事宫颈科临床工作10年,擅长宫颈及阴道癌前病变的诊断治疗及各类宫腔镜手术。郭奇桑:医学硕士,宫颈疾病诊疗中心主治医师。擅长女性下生殖道炎症、宫颈癌前病变的诊治及HPV感染相关疾病的光动力无创治疗。张运强:医学硕士,毕业于上海交通大学附属瑞金医院。在本团队中负责宫颈癌患者术前初筛、住院管理及术后随访等工作。傅有:复旦大学上海医学院临床医学八年制医学博士,师从复旦大学附属妇产科医院华克勤教授。毕业于复旦大学上海医学院临床医学八年制。专注妇科肿瘤术后生活质量恢复。余萌:复旦大学上海医学院临床医学八年制医学博士,师从上海市红房子妇产科医院华克勤教授,主要临床方向为宫颈癌的临床治疗,尤其是保留生育功能的早期宫颈癌治疗方法的研究。